IMQ - ON-LINE Kontratazioa

Saltar al contenido

Gida Medikoa Probintzia Koadro medikoa Bilaketa aurreratua

IMQ ON-LINE Kontratazioa

Kontratu mota Kontratatu nahi den poliza

Kontratugilea polizan aseguratua egongo da? Bai Ez Asegurudun berrien kopurua pertsonak

Kontratugilearen/Titularraren datu pertsonalak; Izena Abizenak

NAN / Pasaportea Jaioteguna (dd/mm/aaaa)

Egoera zibila Lanbidea

Sexua F H Helbide elektronikoa

Bizilekuaren datuak Helbidea Herria

Probintzia Posta-Kodea

Etxeko telefonoa Harremanetarako telefonoa

Bankuaren datuak Entitatea Bulegoa KZ Kontu Zenbakia

Ordainketaren aldizkakotasuna Hilekoa Hiru hilekoa Sei hilekoa Urtekoa Alta hartu den Data Oraingo hilea Datorren hilea

Osasunari buruzko galdera-sorta
Izan zara inoiz ospitaleratua edo ebakuntza kirurgikorik izan duzu?	Bai Ez
Gaur egun, osasun tratamendurik jarraitzen ari zara?	Bai Ez
Osasun zerbitzurik edo ebakuntza kirurgikorik behar duzu edo gomendatu dizute?	Bai Ez
Baduzu, edo inoiz izan duzu, kontrola edo tratamendua behar duen patologiarik, gaixotasunik edo arazorik?	Bai Ez
Emakumea bazara, haurdun zaude?	Bai Ez

Los siguientes campos no son válidos